从“专项行动”到“摸底攻势”，从“严打严防”到“飓风365”……近年来，兴化市医疗保障局直面医保监管领域焦点问题，不断推动基金监管持续健康发展，坚决打赢医保领域违法违规行为“歼灭战”。
今年2月，兴化市医疗保障局又启动了新一轮“飓风365”行动，纵深推进医疗保障基金监管工作。在此背景下，兴化市医疗保障局以打造“利剑2.0版”为工作抓手，深入开展医保基金监管工作，严厉打击欺诈骗保行为。
兴化市医疗保障局充分发挥医保大厅宣传栏、滚动电子显示屏、兴化医保公众号等宣传工具作用，将医保法律法规作为常态化宣传。同时，组织各乡镇(街道)网格员入户宣传，进一步增强参保群众的法治意识。
2024年，兴化市医疗保障局共发放基金监管宣传海报6000余份，宣传折页28000余份，评选10名“医保好医师”。
按照“高压监管、高频巡查”的工作要求，兴化市医疗保障局全面贯彻落实国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，切实让医保支付资格管理成为医保基金监管的重要手段。
此外，加强DRG付费违法违规问题监管，强化DRG付费分解防控，确保让DRG付费改革运行在政策规定的轨道上，保障医保支付方式改革成效。
“我们将提升社会监督成效，进一步发挥社会监督员作用，建立线索问题定期收集制度，构筑防范医保基金流失同心圆”该局基金监督科科长刘华说。
2021年以来，兴化市医疗保障局聘用社会监督员已成为新生力量的标签。社会监督员具有四重身份：基金监管的观察员、基金监管的信息员、基金监管的督导员、基金监管的宣传员。在发挥作用上，他们是医保基金监管的参与者和见证者，更是推进医保发展的守护者。比如药店巡查首先要做到“四看”即“看环境”“看证照”“看人员”“看商品”这是最基本的。
“针对监管特点，兴化市医疗保障局还制定了《探索个人信用管理实施方案》，探索总结出“将意外伤害、异地就医、困难群体就医纳入个人信用管理范围。建立信用管理“黑名单”，联合市信用办开展联合惩戒，”分管基金监管工作的副局长陈根山说。
推动“飓风365”行动，打造“利剑2.0版”，是该局在2024年实施1.0版基础上深化打造2.0升级版，就是加快完善医保基金监管体系，进一步强化数据赋能、智慧赋能，建立住院费用结算前审核机制，持续加强医保智能审核管理，逐步发挥远程视频监控管理作用，进一步建立健全医药机构退出机制。
下一步，兴化市医疗保障局将严格按照DRG支付管理要求，加强住院指征和参保人员入出院管理，严禁挂床住院、空床住院、分解住院和门诊转住院，严防出现欺诈骗保行为。
(成平)
